Voorbeeldpatiënt

Om het concreter te maken stellen we een fictieve patiënt voor: mevrouw de Vries.

Situatie van mevrouw de Vries

Mevrouw de Vries was tot een jaar geleden een hele vitale vrouw. Haar echtgenoot waar ze 42 jaar mee samen was geweest, overleed vijf jaar geleden. Het was niet makkelijk om daarna de draad weer op te pakken, maar het lukte. Een jaar geleden ontstonden enige problemen met haar gezondheid. Niet heel ernstig, maar wel vervelend. Ze kon minder goed lopen door pijn in haar heup, ze kreeg last van hoge bloeddruk waar ze veel tabletten voor moest nemen (wat ze vreselijk vond) en af en toe had ze moeite met onthouden. Inmiddels is ze geopereerd aan haar heup en sindsdien merkt ze dat het onthouden nog moeilijker is geworden. Soms brengt het haar ook in de problemen. Ze weet dan niet meer of ze haar medicatie heeft ingenomen en met de nieuwe telefoon kan ze nog steeds niet goed overweg. Haar kinderen wonen te ver weg om dagelijks langs te komen en ze begint zich toch wat eenzaam te voelen. Ook begint haar andere heup pijn te doen, waardoor ze nauwelijks de deur meer uitkomt.

Zorgplan van de praktijk ouderengeneeskunde

Na een paar gesprekken en onderzoek thuis, komen de arts en de verpleegkundige van de praktijk ouderengeneeskunde tot het volgende overzicht (een zorgplan):

Problemen

doel

Actie

door

Pijn heup

Minder pijn.

Zelf boodschappen blijven doen.

Pijnstilling

Gerichte oefeningen

Arts

Fysiotherapeut

Veel tabletten voor hoge bloeddruk

Proberen aantal tabletten te verminderen.

Overleg met huisarts

Arts

Geheugenproblemen

Geheugenproblemen in kaart brengen.

Eventueel oorzaken opsporen.

Gesprekken

Bloedonderzoek Lichamelijk onderzoek

Geheugentest

 

Arts en verpleegkundige

Eenzaamheid

Twee dagen per week een leuke activiteit.

Samen naar activiteiten kijken

Ouderenadviseur

(Casemanager)

Moeite met bedienen apparaten

Makkelijker apparaten kunnen bedienen.

Aanpassen apparaten

Ergotherapeut

Dit zogenaamde zorgplan werd in een ‘multidisciplinair overleg’ besproken. Daarin nemen naast de arts en verpleegkundige van de praktijk ouderengeneeskunde ook de fysiotherapeut, de ergotherapeut en de ouderenadviseur (casemanager) deel. Iedereen gaat aan de slag en afgesproken wordt om over twee maanden te evalueren.

Vervolg

Twee maanden later gaat het een stuk beter met mevrouw de Vries. De pijn in haar heup is door de pijnstillers een heel stuk minder. De fysiotherapeut oefent wekelijks om te zorgen dat ze zelf naar de Albert Hein aan de Hoofdstraat kan blijven gaan. Ze heeft drie tabletten minder voor de hoge bloeddruk en maar op één moment van de dag. Mevrouw de Vries is daar erg gelukkig mee.

Voor de geheugenproblemen werd geen behandelbare oorzaak gevonden, maar doordat nu wel helder was geworden voor iedereen dat mevrouw de Vries echt last heeft van beginnende dementie, kunnen er wel maatregelen genomen worden. Mevrouw de Vries heeft haar dochter aangewezen om haar financiële zaken vanaf nu te regelen en haar zoon maakt zich niet meer zo kwaad als ze weer iets heeft vergeten. Ze kan er immers niks aan doen. Daarnaast heeft ze met de ouderenadviseur bedacht dat ze twee keer per week naar een verzorgingshuis gaat om daar samen met de mensen te eten. Dat vindt ze gezellig en ze blijft er meestal nog koffiedrinken. Tot slot zijn de apparaten in haar huis aangepast door een ergotherapeute, waardoor ze makkelijk de telefoon kan bedienen en met de computer kan blijven omgaan. Voorlopig redt ze het zo prima.